Dichiarazione di consenso per la raccolta dei dati personali (ex art. 130 D.Lgs 196/2003)

Il sottoscritto dichiara

1. di voler affidare al Dott. ROBERTO TALAMONTI l’incarico professionale per la valutazione dei propri bisogni nutritivi ed energetici ai sensi dell’art. 3 della legge n. 396/1967 e coerentemente per l’elaborazione di una dieta ottimale personalizzata. Il presente incarico decorre dalla sottoscrizione del presente documento e si intende conferito fino alla conclusione della prestazione professionale richiesta;


2. di aver ben compreso vantaggi, limiti, complicanze del regime alimentare che mi verrà consigliato, in particolare
   1. per il regime alimentare che mi è stato consigliato il nutrizionista mi potrà consigliare integratori alimentari riguardo i quali mi è stato ben spiegato l’utilità, le modalità di utilizzo, le indicazioni, le controindicazioni ed i possibili effetti collaterali;
   2. la percentuale dei risultati positivi del regime alimentare dipenderà dalle singole risposte dell’organismo. Sono stato informato/a sui comportamenti da tenere, tempi tecnici ed i consigli da seguire nel periodo del regime alimentare consigliato, consapevole che in caso contrario il risultato finale potrebbe essere compromesso e data la natura del trattamento cui decido di sottopormi, non è possibile garantire né stabilire a priori in modo preciso l’esatto risultato finale;
   3. confermo di aver riferito correttamente la mia anamnesi ed in particolare eventuali terapie farmacologiche effettuate in passato o tutt’ora in corso, attuali o precedenti patologie e/o interventi chirurgici, allergie, abitudini di vita;
   4. mi è stata data l’opportunità di porre domande sulla mia condizione e sul regime alimentare che mi verrà consigliato;
   5. dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra riportato;
   6. soddisfatto/a delle informazioni fornitemi, consapevolmente e spontaneamente presto il mio consenso a ricevere e seguire il regime alimentare consigliato;


3. di non aver omesso di dichiarare alcunché rispetto al mio attuale e pregresso stato fisico-patologico e di impegnarmi a comunicare al Dott. ROBERTO TALAMONTI gli esiti degli accertamenti sanitari a cui mi sottoporrò. È mia esclusiva responsabilità informare prontamente il Dott. ROBERTO TALAMONTI qualora sopraggiungessero variazioni del mio stato psico-patologico che abbiano attinenza con l’incarico conferito, esonerando da ogni responsabilità per la mancata comunicazione o l’omissione di accertamenti. Pertanto, è mio obbligo far pervenire tempestivamente al Dott. ROBERTO TALAMONTI tutta la documentazione e le certificazioni mediche in mio possesso o delle quali verrò in possesso afferenti il mio stato psico-patologico; Per eventuali prestazioni specifiche diverse da quelle indicate nella presente lettera di incarico, i corrispondenti compensi verranno determinati sulla base di ulteriore accordo tra le parti;


4. ai sensi del D.Lgs n. 196 del 30/06/2003, autorizzo il Dott. ROBERTO TALAMONTI al trattamento dei propri dati personali per l’esecuzione dell’incarico affidato.

In particolare, attesto di essere stato informato/a circa:

1. le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati;
2. la natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati;
3. le conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere;
4. i soggetti o le categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati e l’ambito di diffusione dei dati medesimi;
5. i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs n. 196/2003;
6. il nominativo del responsabile del trattamento.

Dichiaro di essere stato informato/a che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo competono al sottoscritto/a tutti i diritti dell’art. 7 della medesima legge.